Introducción
El evento cerebrovascular es la segunda causa más importante de muerte en el mundo y unas de las principales causas de discapacidad . El tratamiento se basa en la reperfusion rápida , que reducen las disparidad pero dependen de un tiempo limitado.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes patológicos de hipertension arterial (losartan) , artritis reumatoidea (etanercep) , prostatectomia hace 5 años , fumador refiere cuadro clínico que inicia hace 2 horas y 30 minutos de evolución con alteración de conciencia con recuperación posterior con parálisis facial , disartria, con desorientación tiempo espacio , hemiparesia bra quio-crural izquierda. A su ingreso presenta glasgow 14/15 hemiparesia fascio- braquiocrural izquierda , escala de NIHSS 13 puntos .Se realiza resonancia magnética simple y secuencia difusión
donde se encuentra restricción de la imagen difusión a nivel protuberancial derecha. Se inicia trombolisis con rTPa 46 minutos desde el ingreso , a la hora NIHSS 9 , 3 horas NIHSS 6 , a las 6 horas leve disartria sin deficit motor. A los 5 días es dado de alta con Rankin 0 -1 punto.
Problema
- 1 de cada 4 personas presenta 1 stroke en su vida, 6 millones de stroke isquémicos se presenta cada año a nivel mundial. 2 causa de muerte en el mundo y 3era de discapacidad en adultos
- 90 % del stroke son atribuibles a factores de riesgo modificables.
- Factor de riesgo más importante sigue siendo la hipertensión.
- Tabaquismo, diabetes, sedentarismo son riesgos significativos.
- La FA es un factor independiente (stroke asociado a fa son más extensos, mas incapacitantes)
Hacia donde apuntar .
El mecanismo del stroke se genera a partir de una embolia distal (arco aórtico, cervicales o corazón) o de una arterioesclerosis intracraneal con trombosis in situ,tras la oclusión arterial cerebral el flujo sanguíneo disminuye, creando regiones heterogéneas de isquemia en el territorio afectado.
- ZONA CON FLUJO CEREBRAL INFERIOR A 10ML/100 G /TEJIDO/MIN – NUCLEO (células mueren en minutos)
- ZONA DE PERFUSION MARGINAL – 25 ML/100 G /TEJIDO/MIN – PENUMBRA ISQUEMICA
(Viable por varias horas)
La traducción de esto, es la disminución del flujo cerebral por debajo de nivel crítico, por lo cual función eléctrica neuronal cesa ocasionando el déficit clínico, que luego de pocas horas, el flujo sanguíneo se reduce severamente descencadenando una lesión irreversible.
La cascada isquémica desecandena despolarización neuronal,a medida que se agota el ATP, fallan los sistema de transporte iónico de membrana . La alteracion del transportador NA/K ocasiona aumento intracelular sodio y agua generando así edema citotoxico ( etapa ultra temprana ).Por su parte el daño del transportador NA/CA produce liberación de neurotransmisores ( glutamato , N-metil d -asparto ) que provoca daño celular y alteración la barrera hematoencefalica la cual ocasiona la salida de proteínas , agua al extracelular que da como resultado el edema vasogenico ,el cual puede progresar desde horas hasta 3 a 5 días , el cual podría desencadenar efecto de masa.
Como actuar ( tiempo es cerebro )
Primero iniciar con la sospecha clínica , bajo la orientación basada un historia rápida que incluya enfermedades prexistentes , cirugías , eventos previos , medicación usada , inicio de los síntomas ( tiempo ) y descartar imitadores.
Se ha creado escalas de valoración rápida en áreas de emergencias y pre hospitalaria que evalúan signos y síntomas cardinales (parálisis facial, alteración del habla,inmovilidad de la extremidad) , Cincinnati , FAST , para el reconocimiento precoz de stroke .
Establecer un punto de partida mediante la escala de severidad NIHSS es importante en caso de deterioro o mejoría y a su vez para determinar el beneficio o riesgo de la reperfusion.
Que tener en cuenta.
Se debe obtener de forma rápida una imagen que no retrase la reperfusion.La mejor Imagen es la :
+ Disponible , siempre
+ Rápida
+ Que descarte hemorragia
+ Los estudios (NINDS Y ECCAS ) solo usaron TAC
+ TAC (recomendación 1ª aha) y RMN (1B)
RMN cuando ?
• Según protocolo de unidad
• Tac de no disponible
• Tiempo similar a la tac ( obtención de imagen ultratemprana – secuencia difusión )
• Tiempo de síntomas poco claros + 4.5 horas
• Candidatos para trombectomia entre 6 y 24 horas con evidencia de tejido recuperable
OBJETIVO
Restauración del flujo sanguíneo de la penumbra isquémica con la reperfusion aumentando así la supervivencia sin discapacidad. (Medida mediante el nhisss y Rankin modificado (evalúa el grado de dependencia y discapacidad después del stroke 0 a 6) .
Reperfusion
La trombolisis con alteplase (tiene como objetivo reperfundir el cerebro isquémico mediante la conversión De plasminogeno a plasmina para la destrucción del trombo en pacientes con criterios de selección.
La ventana de benefició antes de las 3 horas, dismuye la discapacidad, esto fue demostrado en unos de los estudios más importantes llamado NINDS (1995). Sin embargo en estudio posteriores ECASS II principalmente, se demostró aun beneficio con alteplase, aunque menor en relación con – 3 horas, pero con una ventana de tiempo mayor 3 hasta 4.5 horas.
Tiempo es cerebro
Cuando administramos alteplase entre 0 a 3 horas, 1 de cada 4 pacientes disminuye su discapacidad, esto se reduce a 1 de cada 7 pacientes que reciben trombolisis entre 3 a 4.5 horas,nuestro objetivo debe estar enfocado a 0 a 3 horas. El beneficio incluye el riesgo de mortalidad asociado a hemorragia cerebral que oscila entre el 1-2 %.
Cabe recalcar que aunque la edad y la gravedad clínica (nhiss), varios estudios incluidos un último metanalisis publicado en lancet, el beneficio pronostico con alteplase se mantuvo.
Recientemente en el 2018, el estudio PRISMS, en el cual se evalúo la trombolisis con altepase en pacientes sin síntomas incapacitantes, el cual fue suspendido falta de beneficio y en la actualidad un estudio en fase 3. TEMPO 2 intenta buscar resultados diferentes en relación a prisms y tempo1 Con trombolisis en paciente con síntomas leves dentro de las 12 horas.
Con la mejora en las imágenes y el uso de tac y RMN con perfusión se pudo selección pacientes para trombolisis entre las 4.5 y 9 horas desde el inicio de los síntomas (o la últimavez que se lo vio bien) y evidencia en tejido cerebral recuperable (penumbra), con mejoría de la discapacidad sin embargo el riesgo hemorragia fue mayor en el grupo de alteplase (estudio extend 2019). La trombolisis también pudo mejorar la discapacidad en paciente con stroke con tiempo desconocido de los síntomas, en lo que se evidencio lesión isquémica en disfusion, pero sin hiperintensidad en FLAIR (STUDY WAKE-UP) lo cual indicaría que el paciente estaría dentro de las 4.5 horas.
La evidencia ha demostrado la seguridad y eficacia con tecneplase, por lo cual se considera como alternativa a al altepase. Sin embargo en el estudio study extend –ia,tecneplase demostró mejor resultado funcional a 90 díascomparado con alteplase en paciente elegibles con oclusiónde grandes vasos antes de la trombectomia mecánica. El aumento de la dosis de tecneplase (extend –ia 2 ) no obtuvo una mayor ventaja . (Varios en estudio en fase iii al momento STUDY TASTE).
Al iniciar trombolisis, hay que tener cuenta
Pre- Evaluación
• - 185 /110 antes de la reperfusion ( OPCION DE MANEJO LABETALOL 50 MG EN BOLO )
• - control de glicemia PREVIA
Luego iniciar con alteplase 0.9 kg/peso , 10 % bolo inicial y el 90 % en 1 hora .
La terapia endovascular con trombectomia es otro método de reperfusion para reducir de forma eficaz la discapacidad luego de un stroke. Las mejoras a lo largo del tiempo, de los dispositivo endovasculares ha permitido incrementar los resultados, en pacientes seleccionado (oclusión de un vaso grande proximal documentada por angio TAC o angio RM).
El beneficio de la trombectomia como terapia de repferfusion tiene lugar dentro de 0-6 horas de inicio de los síntomas ( o la única vez que estuvo bien ) , con evidencia de oclusión de arteria grandes proximal , demostrada en imagen de angio TAC o RM . Sin embargo con la obtención de imágenes de perfusión y evidencia de tejido cerebral recuperable, se logrado extender la ventana terapéutica a 16 y 24 horas con criterios de selección específicos, esto fue demostrado en 2 grandes y recientes estudios ( DEFUSE Y DAWN ) . La trombolisis si esta indicada ( 0-4.5 horas ) y además la oclusion es de arterias grandes, debe realizarse la trombectomia simultáneamente .
SE PUEDE MEJORAR ?
La importancia de una gestión rápida que permita una reperfusion oportuna juega un papel crucial. Un metanalisiS reciente demostró que 1 uno de 100 pacientes empeoran, por cada 4 minutos de retraso de la reperfusion, lo cual que enfatiza el tiempo hasta el tratamiento y el resultado funcional.
La organización de equipos de trabajo ha demostrado mejorar unidades de atención de ictus. la integración de personal de salud ( medico , enfermeria ,imágenes ) , admistrativo ( gestión de insumos , traslado ) , capacitación continua y formación de protocolo de atención stroke , lo cual mejorar el tiempo desde el reconociento hasta la reperfusion .
Vision
La creación de equipos de stroke en distintos locales, seríaun objetivo a tener corto plazo, con una mirada a futura a una red nacional de ictus, para atención organizada, basado en gestión de logística y traslado a centro de mayor complejidad de forma oportuna .
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