SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CRITICOS
PORQUE, COMO Y CUANDO ¿?
Condición crítica.
El paciente crítico, conlleva una condición patológica que puede afectar a uno, mas sistema y que representa un riesgo potencialmente mortal.
La condición de gravedad, crea un estado de hipermetabolismo, por aumento de las demandas del organismo, la cual da lugar a hipercatabolismo severo, producto del aumento del gasto energético, la misma que conlleva a la perdida de macronutrientes y micronutrientes, esto depende de la gravedad y presencia de fallo orgánico.
CONSECUENCIAS
La intensa respuesta hipermetabólica e hipercatabólica, genera malnutrición aguda, con el desarrollo de sarcopenia secundaria y debilidad muscular, favoreciendo la aparición de infección (sepsis, fallo orgánico y muerte). además, la perdida de micronutrientes, favorece la aparición de estrés oxidativo, el cual perpetua la respuesta inflamatoria sistémica y disfunción mitocondrial. de igual manera la injuria (sepsis, trauma, quemadura), genera inflamación mediada por citoquinas proinflamatorias (il-6, il1 b, TNF) y hormonas de estrés, induce una respuesta acelerada que aumenta la tasa metabólica basal, incremento del gasto cardiaco (consumo miocárdico), degracion proteica, resistencia insulina, movilización de ácidos grasos.
La creciente evidencia muestra que el tubo digestivo juega un rol importante en el mantenimiento de la homeostasis, durante en condiciones normales y patológicos, en situación normales, el intestino transfiere nutrientes al medio interno, desempeña una función de barrera esencial sobre el microbiota intestinal función inmunitario y secretando hormonas importantes que regulan procesos metabólicos. en la enfermedad critica la disfunción intestinal es promovida por diferentes mecanismos. la permeabilidad intestinal y la disbiosis conducen a la migración de enzimas pancreáticas, ácidos graso libres y citocinas hacia la circulación sistémica, la cual provocardisfunción orgánica. el estado crítico, se asocia a ingesta inadecuada de nutrientes, vaciado gástrico alterado, dismotilidad intestinal, puede dar lugar rápidamente de desnutrición, la cual se asocia a inmunosupresión, falta de cicatrización de heridas, debilidad en UCI y otros resultados negativos.
PROBLEMÁTICA
Desde el estudio ELAN en 2003 el cual demostró una elevada prevalencia de desnutrición hospitalaria (alrededor del 50 %) en América latina, siendo terapia nutricional solo provista en 8 % de los pacientes. la desnutrición además se asoció a costos sustanciales en la relación a la estancia. a pesar de esto, los resultados en la actualidad no se modificado considerablemente, con desnutrición que oscila entre 30 y 50 %.
Las posibles causas asociadas a este problema sanitaria, podría deberse:
- Falta de screning y valoración nutricional al ingreso
- Ausencia de intervención nutricional precoz
- Ayunos prolongados: pruebas Dx, intervenciones
- Fallo de control y registro nutricional
- Perdidas extras de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la propia enfermedad de base
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Las condiciones que predisponen al riesgo nutricional, son el ingreso inadecuado de nutrientes, malabsorción de los mismos, aumento de perdidas, con aumento de la demanda.
¿Porque nutrición?
el apoyo nutricional, puede promover la recuperación, por diferentes mecanismos, el soporte nutricional puede mitigar los efectos negativos de la deficiencia de macro y micronutrientes que prevalecen en muchos pacientes gravemente enfermos. el aporte de nutrientes atenúa el estado catabólico y desnutrición. Se ha demostrado que la nutrición enteral mantiene y restaura la gastrointestinal,reduciendo la translocación bacteriana, modular la respuesta inmune y mitiga la respuesta metabólica.
Los objetivos de la nutrición se centran en
- Corregir la deficiencia especifica originada por la enfermedad grave
- Satisfacer las necesidades calóricas para mantener la masa magra corporal del paciente
- Aportar nutrientes adaptados a sus necesidades, según estrés, peso, edad, enfermedad de base
- Frenar el catabolismo proteico y regular la lipolisis e hiperglucemia
- Disminuir las complicaciones del paciente crítico.
El soporte nutricional tiene con fundamento principal.
- Atenuar la respuesta metabólica
- Prevenir la lesión celular oxidativa
- Modular la respuesta inmune
- Preservar la masa magra
- Corregir las alteraciones metabólicas
Evaluación nutricional
Permite valorar el estado nutricional en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos, e identificar al grupo de enfermos con más posibilidades de beneficiarse de recibir soporte nutricional, determinandoasí, de forma individual las causas y las consecuencias en termino de morbimortalidad de la malnutrición, establece límites nutricionales.
Las guías tanto ASPEN como ESPEN, recomiendan el NRS 2002 (el cual incorpora la edad, la ingesta, la pérdida de peso, el IMC y la gravedad de la enfermedad el cual se utiliza para identificar a los pacientes con riesgo nutricional, se ha demostrado que puntaje mayor a 3 se considera riesgo y 5 muy alto riesgo el mismo que se asocia a mortalidad. También está el NUTRIC scorepuntaje que se compones de puntos por edad, APACHE II,SOFA, numero de comorbilidades, días de hospital hasta el ingresa UCI, y el valor de il6, aunque no considera medidas directas de nutrición.
Se evidencio en un estudio, que por cada incremento de 1 punto en el NUTRIC se asoció con un déficit de proteínasy déficit de energía más alto y las puntuación NUTRIC más de 4 tenían el doble de probabilidades de tener déficitde proteínas y energía .Estas 2 puntaciones han sido validadas para determinar el riesgo nutricional en pacientes críticos.
¿CUANTO ENERGIA DEBO DAR?
Para las necesidades nutricionales y medición del gasto de energía en reposo el GOLD estándar es la caloramiteria indirecta, el cual proporciona la estimación más precisa de energía. La calorimetría indirecta mide el consumo (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2). La estimación precisa del gasto de energía es ayudar a evitar la subalimentación y la sobrealimentación, las cuales se asocian con peores resultados. Aun el beneficio de la calorimetría es contradictorio. En el ensayo en EAT – UCI, los pacientes en ventilación mecánica se asignaron al azar a una nutrición temprana dirigida por objetivos, guiada por calorimetría indirecta, el objetivo de cubrir el 100 % de los requisitos desde el día 1, y de forma aleatoriaa nutrición estándar, cuyo objetivo era 25 kc/kg/día, el resultado primario es calidad de vida fisca a 6 meses y otros resultados no difirieron en los 2 grupos. Tambiéndebe de interpretarse con mucho cuidado los resultados de la CI en determinadas situaciones clínicas: agitación, fiebre, fio2 altas, terapia de reemplazo renal, ECMO. Sinembargo, este recurso es limitado, por lo cual las ecuaciones predictivas se utilizan en su lugar. Las guías de practica clínica de nutrición sugieren usar ecuaciones predictivas, basad en 25-30 kc/kg/día para estimar el requerimiento energético.
La enfermedad critica pasa por 2 fases principales: una fase aguda y una de recuperación. La aguda temprana ocurre dentro de los primeros 7 días de enfermedad es de más alta demanda metabólica, hipercatabólica e inestabilidad hemodinámica. Una fase tardía que se caracteriza por desgaste muscular sustancial, en la recuperación los trastornos empiezan a estabilizarse y estado metabólico cambia una fase anabólica que se extiende de semanas a meses. Los objetivos energéticosdeben entregarse en base a la etapa de la enfermedad. En la fase temprana, la alimentación completa puede causar síndrome de sobrealimentación y realimentación. por el contrario, la subalimentación (<50% del requerimiento de energía) puede agotar las reservas de energía, reducir la masa corporal magra y aumentar las complicaciones infecciosas.
Un ECA que comparó la NE hipocalórica (15 kcal/kg/día) con la normocalórica (25 kcal/kg/día), con ambos grupos de pacientes con ingesta hiperproteica (1,7 g/kg/día de proteínas) hasta por 7 días, no encontró diferencia en los resultados entre los dos grupos. El ensayo (TARGET), que evaluó la NE de alta densidad energética (1,5 kcal/ml) frente a la rutinaria (1,0 kcal/ml)administrada a 1 ml/kg/hdurante un máximo de 28 días en 3957 pacientes, no encontró diferencias en la mortalidad a 90 días (resultado primario), el tiempo de supervivencia, el soporte de órganos, el número de días con vida y fuera de la UCI y el hospital o sin soporte de órganos, y la incidencia de complicaciones infecciosas o eventos adversos.
Las guías ASPEN/SCCM de 2016 recomendaron un aumento gradual de la NE para alcanzar el objetivo de energía durante la primera semana de estancia en la UCI para pacientes con bajo riesgo nutricional y dentro de las 72 h para aquellos con alto riesgo nutricional. 25 La guía ESPEN 2018 prefirió la nutrición hipocalórica sobre la isocalórica para la primera semana de estancia en la UCI cuando se utilizan ecuaciones predictivas para estimar la necesidad energética.
La dosis de proteína utilizada en el soporte ha sido muy discutida. El soporte proteico es muy importante en pacientes críticamente enfermos. La ingesta alta proteínas hasta el momento no ha demostrado beneficios en los resultados clínicos. Cuando se comparó NE hiperproteica (1.7 gr /kg/min) con régimen normacalorico vs hipocalórico no se observaron diferencias entre los dos grupos. Por lo tanto, la cantidad y el momento óptimos de la ingesta de proteínas en pacientes en estado crítico siguen sin estar claros. Las guías de práctica clínica recientes generalmente recomiendan una mayor ingesta de proteínas (> 1,2 g por kilogramo de peso corporal real por día). En la actualidad, la dosis de proteína se está estudiando en varios ensayos.
¿Cuándo?
El enfoque en la actualidad con bases en la evidencia, para el apoyo nutricional en pacientes críticos, es iniciar cuanto más temprano mejor, las guías ASPEN/ESPEN, recomiendan que se inicie dentro de las primeras 48 horas posterior a ingreso a UCI, siempre sea posible, y si no hay contraindicación que sea enteral , para los pacientes nutridos adecuadamente y con intolerancia enteral, no se recomienda iniciar de forma temprana la nutrición parenteral , a menos que el riesgo nutricional sea muy alto .( NRS + 5 , NUTRIC + 6) . También se puede administrar nutrición parenteral suplementaria a pacientes con nutrición enteral son incapaces de llegar a la meta calóricaestablecida y elevado riesgo nutricional.
El soporte nutricional es pacientes críticos en una terapia esencial ya que su tiempo, vía, cantidad de macro y micronutrientes afectan el curso de la enfermedad y y sus resultados.
Referencia
1.- Hasan M. Al-Dorzi MD , Nutrition support for critically ill patientsdoi.org/10.1002/jpen.2228.
2.- Charlene Compher PhD, RD, Guidelines for the provision of nutrition support therapy in theadult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,doi.org/10.1002/jpen.2267.
3.- R. Chowdhury , Nutrition in critical care, doi.org/10.1016/j.bjae.2018.11.007
4.- Pierre Singer a, ESPEN guideline on clinical nutritionin the intensive care unit,2019,doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037.
5.- Stephen A. McClave MD, Guidelines for the Provisionand Assessment of Nutrition Support Therapy in the AdultCritically Ill PatientSociety of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
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